Артроз и коксартроз

Что такое артроз?

Артроз (остеоартроз) — это хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит первичное поражение суставного хряща с последующим вовлечением в патологический процесс всех структур сустава: субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и околосуставных мышц.

При артрозе происходит постепенное истончение, разволокнение и разрушение гиалинового хряща, который в норме обеспечивает безболезненное скольжение суставных поверхностей. Организм пытается компенсировать разрушение, что приводит к разрастанию костной ткани по краям суставных поверхностей — формированию остеофитов. Заболевание прогрессирует медленно, на протяжении многих лет, и является основной причиной хронической боли и инвалидизации взрослого населения.

Классификация артрозов

Артрозы классифицируют по нескольким основным признакам.

По происхождению:

• Первичный (идиопатический) артроз — развивается без видимой причины на фоне естественного старения, генетической предрасположенности или избыточной нагрузки на здоровый сустав.

• Вторичный артроз — возникает как следствие других заболеваний или состояний: травм (посттравматический), дисплазии (врожденное недоразвитие сустава), эндокринных нарушений (сахарный диабет, ожирение), воспалительных заболеваний (ревматоидный артрит), аваскулярного некроза.

По локализации поражения:
Артроз может поражать любой сустав тела. Наиболее частые формы:

• Гонартроз — поражение коленного сустава.

• Коксартроз — поражение тазобедренного сустава.

• Остеоартроз кистей рук — узелки Гебердена (дистальные межфаланговые суставы) и Бушара (проксимальные межфаланговые суставы).

• Артроз плечевого, голеностопного суставов и др.

По рентгенологическим стадиям (классификация Келлгрена-Лоуренса):

• Стадия 0 — нет признаков остеоартроза.

• Стадия I — сомнительные изменения: минимальное сужение суставной щели, возможны мелкие остеофиты.

• Стадия II — минимальные изменения: отчетливое сужение суставной щели, единичные остеофиты.

• Стадия III — умеренные изменения: значительное сужение щели, множественные остеофиты, начальная деформация суставных поверхностей.

• Стадия IV — выраженные изменения: суставная щель практически не прослеживается, грубые остеофиты, выраженная деформация и склероз субхондральной кости.

Что такое коксартроз?

Коксартроз — это разновидность артроза, а именно дегенеративно-дистрофическое заболевание тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав — самый крупный и мощный сустав в организме человека, он ежедневно испытывает колоссальные нагрузки при ходьбе, беге, прыжках, удержании вертикальной позы. Именно поэтому коксартроз является одной из самых распространенных и тяжелых форм артроза.

Заболевание характеризуется прогрессирующим разрушением хряща головки бедренной кости и вертлужной впадины тазовой кости, что со временем приводит к выраженному болевому синдрому, ограничению подвижности (вплоть до анкилоза — полной неподвижности), укорочению конечности и хромоте.

Классификация коксартроза

Коксартроз классифицируют аналогично другим артрозам.

По происхождению:

• Первичный (идиопатический) — развивается без видимой причины, чаще у лиц старше 40-50 лет.

• Вторичный — является следствием:

  • Дисплазии тазобедренного сустава (врожденный вывих бедра) — самая частая причина коксартроза у молодых пациентов.

  • Болезни Пертеса — аваскулярного некроза головки бедренной кости у детей.

  • Травм (перелом шейки бедра, вывих бедра, внутрисуставные переломы).

  • Асептического некроза головки бедренной кости у взрослых.

  • Воспалительных заболеваний (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит).

По стадиям (рентгенологическая классификация):

• Стадия I — незначительное сужение суставной щели (на 1/3 от нормы), незначительное заострение краев вертлужной впадины, остеофиты отсутствуют или единичные мелкие.

• Стадия II — сужение щели на 2/3 от нормы, умеренное смещение головки бедра кверху, формирование грубых остеофитов по краям вертлужной впадины и на головке бедра.

• Стадия III — резкое сужение щели (в 2-3 раза уже нормы), выраженное смещение головки бедра кверху и кнаружи, значительные костные разрастания, кистовидная перестройка костной ткани.

• Стадия IV — полное отсутствие суставной щели, головка бедра резко деформирована и расширена, массивные остеофиты, субхондральный склероз.

Что общего между артрозом и коксартрозом?

Артроз и коксартроз объединяет множество общих черт, поскольку коксартроз является частным случаем артроза.

1. Общий патогенез (механизм развития): В основе обоих состояний лежит дегенерация и разрушение суставного хряща с последующей костной реакцией (остеофитозом) и нарушением функции сустава.

2. Хроническое прогрессирующее течение: Оба заболевания развиваются медленно, годами, постепенно ухудшая качество жизни пациента.

3. Основные симптомы: Боль и ограничение подвижности являются ключевыми клиническими проявлениями как при артрозе любого сустава, так и при коксартрозе.

4. Факторы риска: Избыточная масса тела, пожилой возраст, генетическая предрасположенность, чрезмерные физические нагрузки, травмы в анамнезе одинаково значимы для развития любой формы артроза.

5. Диагностические подходы: Основным методом инструментальной диагностики для обоих заболеваний является рентгенография, позволяющая оценить степень сужения суставной щели и наличие остеофитов.

6. Общие принципы лечения: В лечении артроза и коксартроза используются одни и те же группы препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, хондропротекторы, миорелаксанты), физиотерапия, лечебная физкультура, а на поздних стадиях — эндопротезирование сустава.

В чем различия между артрозом и коксартрозом?

Несмотря на общую природу, различия между артрозом (как общим понятием) и коксартрозом (как конкретной локализацией) носят принципиальный характер.

1. Объем понятия: Артроз — это генерализованное понятие, обозначающее дегенеративное поражение любого сустава. Коксартроз — это конкретная нозологическая форма артроза с поражением только тазобедренного сустава.

2. Локализация боли: При артрозе боль локализуется в зоне пораженного сустава (колено, кисть, плечо и т.д.). При коксартрозе боль может иррадиировать (отдавать) в паховую область, ягодицу, переднюю и боковую поверхность бедра, иногда в колено, что часто затрудняет диагностику.

3. Распространенность: Гонартроз (поражение колена) встречается чаще коксартроза. Однако именно коксартроз чаще приводит к тяжелой инвалидизации из-за большой нагрузки на тазобедренный сустав при ходьбе и удержании позы.

4. Структура причин: Для коксартроза гораздо большее значение имеет врожденная патология — дисплазия тазобедренного сустава и болезнь Пертеса, в то время как для артроза коленного сустава ведущей причиной является травма (менискэктомия, повреждение связок).

5. Характерные деформации: При далеко зашедшем коксартрозе формируется сгибательно-приводящая контрактура (нога фиксирована в согнутом и приведенном положении), что приводит к укорочению конечности и специфической «утиной походке» (переваливание с ноги на ногу). При артрозе коленного сустава формируется варусная (О-образная) или вальгусная (Х-образная) деформация ног.

Сравнительная таблица отличий артроза и коксартроза

Симптомы артроза и коксартроза

Симптоматика обоих заболеваний имеет много общего, однако существуют и характерные различия.

Общие симптомы артроза (для любого сустава)

1. Боль: Начальная («стартовая») боль, возникающая при первой нагрузке на сустав и затем уменьшающаяся. Боль при длительной нагрузке (ближе к вечеру). «Ночные» боли (во второй половине ночи, исчезающие при движении). Механический ритм боли (усиление при нагрузке, ослабление в покое).

2. Ограничение подвижности: Пациенту трудно полностью согнуть или разогнуть сустав, объем пассивных и активных движений уменьшается.

3. Хруст (крепитация): Сухой, грубый хруст или щелчки при движении в суставе, обусловленные трением неровных поверхностей хряща.

4. Утренняя скованность: Обычно непродолжительная (не более 30 минут), в отличие от ревматоидного артрита.

5. Припухлость и деформация сустава: Развиваются на поздних стадиях за счет остеофитов, синовита и отека мягких тканей.

6. Нестабильность сустава: Чувство «проваливания» или подворачивания, особенно характерно для коленного сустава.

7. Атрофия мышц: Развивается вокруг пораженного сустава из-за щажения конечности.

Специфические симптомы коксартроза

К общим симптомам артроза при коксартрозе добавляются следующие особенности:

1. Локализация и иррадиация боли: Боль локализуется в паховой области, по передней и боковой поверхности бедра, отдает в ягодицу и коленный сустав. Нередко пациенты длительно лечат «коленный сустав», в то время как причина — в тазобедренном.

2. Ограничение отведения и внутренней ротации бедра: Это ранние и высокоспецифичные признаки. Пациенту трудно сесть «по-турецки» (скрестив ноги), надеть носки или обувь из-за невозможности повернуть ногу внутрь.

3. Сгибательно-приводящая контрактура: Нога находится в вынужденном положении — слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах и приведена к средней линии. Пациент не может полностью разогнуть ногу.

4. Укорочение конечности: Вследствие уплощения головки бедра и сужения суставной щели происходит миграция головки кверху, что приводит к функциональному или истинному укорочению ноги (разница в длине от 1 до 5-7 см).

5. «Утиная» походка: Для компенсации укорочения и ограничения отведения пациент переваливается с ноги на ногу, наклоняя туловище в сторону больного сустава при ходьбе. При двустороннем поражении походка становится раскачивающейся.

6. Симптом Тренделенбурга: При стоянии на больной ноге таз на здоровой стороне опускается, а при стоянии на здоровой — поднимается. Свидетельствует о слабости ягодичных мышц.

7. Боль при пальпации в проекции сустава: Болезненность при надавливании в области вертлужной впадины (спереди, чуть ниже паховой связки) и большого вертела бедренной кости (сбоку).

Диагностика артроза и коксартроза

Диагностика базируется на сочетании клинических, лабораторных и инструментальных методов.

Клиническая диагностика

Врач собирает жалобы, анамнез (как давно болит, были ли травмы, есть ли родственники с артрозом), проводит физикальное обследование: осмотр, пальпацию, оценку объема активных и пассивных движений, измерение длины конечностей, специальные тесты.

Лабораторная диагностика

Лабораторные методы играют вспомогательную роль, в первую очередь для исключения воспалительных артритов (ревматоидного, реактивного, псориатического). В общем анализе крови при артрозе обычно нет изменений. При коксартрозе могут быть незначительно повышены СОЭ и С-реактивный белок (за счет реактивного синовита). Ревматоидный фактор и анти-ЦЦП не определяются. Анализ синовиальной жидкости показывает невоспалительный тип (вязкая, прозрачная, лейкоцитов мало).

Инструментальная диагностика

Это золотой стандарт диагностики.

1. Рентгенография: Основной метод. Выполняется в двух проекциях (прямой и боковой). Позволяет оценить:

   • Ширину суставной щели (сужение — главный признак).

   • Наличие остеофитов (костных разрастаний).

   • Субхондральный склероз (уплотнение кости под хрящом).

   • Кистовидную перестройку.

   • Подвывих и деформацию головки бедра (при коксартрозе).

   • Стадию заболевания по Келлгрену-Лоуренсу.

2. Магнитно-резонансная томография (МРТ): Более чувствительный метод, чем рентген. Позволяет визуализировать сам хрящ, мениски (в колене), связки, синовиальную оболочку, выявлять отек костного мозга (ранний признак), аваскулярный некроз. Особенно информативна на ранних стадиях, когда рентген еще не чувствителен.

3. Компьютерная томография (КТ): Лучше рентгена показывает костные структуры, используется для планирования оперативного лечения (эндопротезирования), оценки точных размеров и деформаций.

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов: Позволяет оценить состояние мягких тканей: выявить синовит (воспаление синовиальной оболочки), наличие выпота, бурсит, кисты (например, кисту Бейкера в подколенной ямке), оценить состояние связок и сухожилий.

Лечение артроза и коксартроза

Лечение должно быть комплексным, длительным (часто пожизненным) и зависит от стадии заболевания. Основные цели: уменьшить боль, улучшить функцию сустава, замедлить прогрессирование дегенерации, улучшить качество жизни.

Немедикаментозное лечение (основа терапии на любой стадии)

1. Снижение массы тела: Каждый лишний килограмм увеличивает нагрузку на суставы нижних конечностей в 4-6 раз при ходьбе. Снижение веса на 5-10% значительно уменьшает боль.

2. Лечебная физкультура (ЛФК): Укрепление мышечного корсета (особенно четырехглавой мышцы бедра при гонартрозе и ягодичных мышц при коксартрозе) — единственный доказанный способ замедлить прогрессирование. Избегаются упражнения с осевой нагрузкой (приседания, прыжки, бег). Рекомендуется плавание, велотренажер, скандинавская ходьба.

3. Физиотерапия: УВТ (ударно-волновая терапия) — для уменьшения боли при тендинопатиях и остеофитах, магнитотерапия, лазеротерапия, ультрафонофорез с гидрокортизоном. Эффект симптоматический, не влияет на прогрессирование.

4. Ортопедические приспособления: Использование трости (в руку, противоположную больному суставу) снижает нагрузку на тазобедренный сустав на 60%. Наколенники, супинаторы, ортопедические стельки.

Медикаментозное лечение

1. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Для купирования боли и воспаления (при синовите). Назначаются короткими курсами из-за риска побочных эффектов (ЖКТ, почки, сердце). Примеры: диклофенак, ибупрофен, мелоксикам, целекоксиб (селективные — более безопасны для ЖКТ). Местные формы (мази, гели) имеют низкую эффективность при глубоких суставах (тазобедренном).

2. Хондропротекторы: Препараты, содержащие глюкозамин и хондроитина сульфат. Их эффективность остается дискуссионной. Некоторые мета-анализы показывают умеренное уменьшение боли и замедление сужения суставной щели при длительном приеме (от 6 месяцев и более).

3. Миорелаксанты (толперизон, тизанидин): Для снятия болезненного мышечного спазма, который часто сопровождает артроз и коксартроз.

4. Внутрисуставные инъекции:

   • Глюкокортикостероиды (дипроспан, кеналог): Мощное противовоспалительное действие при наличии синовита (выпота). Эффект временный (до 3-4 недель). Частое введение ускоряет разрушение хряща.

   • Гиалуроновая кислота (вискосупплементация): Вязкие препараты, имитирующие синовиальную жидкость. Улучшают скольжение, уменьшают трение. Эффект (уменьшение боли) длится до 6-12 месяцев. Доказательная база противоречива.

5. Анальгетики центрального действия (парацетамол, трамадол): При неэффективности НПВС или наличии противопоказаний к ним.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии и выраженных рентгенологических изменениях (III-IV стадии) показано хирургическое лечение.

• Тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава: Золотой стандарт. Полная замена пораженного сустава на искусственный имплантат (титан, керамика, полиэтилен). Операция полностью устраняет боль и восстанавливает функцию и опороспособность конечности. Срок службы современных эндопротезов — 15-25 лет.

• Остеотомии (корригирующие): Пересечение и фиксация кости под другим углом для перераспределения нагрузки на неповрежденную часть хряща. Применяется редко, преимущественно у молодых пациентов.

• Артродез: Полное обездвиживание сустава. Приводит к устранению боли ценой потери движения. Сейчас почти не используется.

Важное примечание: При коксартрозе раннее обращение к врачу и своевременное начало терапии (особенно лечебной физкультуры и контроля веса) могут на долгие годы отсрочить необходимость эндопротезирования. При артрозе мелких суставов (кистей) прогноз более благоприятный, оперативное лечение требуется редко.