Реберный артроз

Что такое реберный артроз

Реберный артроз (артроз реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов) — это хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание, при котором происходит постепенное разрушение хрящевой ткани в суставах, соединяющих ребра с позвоночным столбом. Патология характеризуется истончением и разволокнением суставного хряща, изменением биохимического состава синовиальной жидкости, образованием костных разрастаний (остеофитов) и, в конечном итоге, приводит к ограничению подвижности грудной клетки, стойкому болевому синдрому и нарушению дыхательной экскурсии.

Грудная клетка человека представляет собой сложную костно-хрящевую структуру, образованную 12 парами ребер. Каждое ребро соединяется с позвоночником посредством двух суставов:

• Реберно-позвоночный сустав (сустав головки ребра) — образован суставной поверхностью головки ребра и телами двух смежных позвонков, а также межпозвонковым диском. Обеспечивает вращательные движения головки ребра.

• Реберно-поперечный сустав — образован бугорком ребра и поперечным отростком соответствующего позвонка. Участвует в движении шейки ребра.

Эти суставы относятся к малоподвижным (амфиартрозам), однако именно они обеспечивают необходимую амплитуду движений грудной клетки при дыхании (подъем и опускание ребер), а также при поворотах и наклонах туловища. В норме реберно-позвоночные сочленения обладают высокой стабильностью и выдерживают значительные нагрузки, но под воздействием ряда повреждающих факторов хрящевая ткань этих суставов начинает постепенно разрушаться.

Реберный артроз встречается реже, чем артроз крупных суставов конечностей, однако его клиническая значимость чрезвычайно высока. Заболевание нередко маскируется под другие патологии — межреберную невралгию, остеохондроз грудного отдела, стенокардию, что приводит к поздней диагностике и несвоевременному началу лечения. Согласно клиническим наблюдениям, реберный артроз чаще диагностируется у лиц старше 50 лет, причем женщины страдают этим заболеванием несколько чаще мужчин, что связывают с гормональной перестройкой в период менопаузы и возрастным снижением плотности костной ткани.

Классификация реберного артроза

Реберный артроз классифицируется по нескольким признакам: этиологии (причине развития), локализации поражения, стадии патологического процесса и характеру клинического течения. Систематизация этих параметров имеет важное значение для выбора оптимальной лечебной тактики.

По этиологическому фактору

Первичный (идиопатический) реберный артроз развивается без видимой предшествующей причины, на фоне естественных возрастных изменений хрящевой ткани. Как правило, имеет наследственную предрасположенность и связан с генетически детерминированными особенностями строения хрящевого матрикса, нарушениями синтеза протеогликанов и коллагена. Характерно симметричное поражение нескольких реберно-позвоночных сочленений с обеих сторон грудной клетки.

Вторичный реберный артроз возникает как следствие какого-либо заболевания, травмы или иного воздействия, нарушающего нормальную анатомию и биомеханику реберных суставов:

• Посттравматический — развивается после травм грудной клетки: ушибов, переломов ребер (особенно множественных и внутрисуставных), вывихов в реберно-позвоночных суставах. Даже правильно леченные травмы в 40-60% случаев приводят к развитию артроза в отдаленном периоде (через 2-5 лет после повреждения) из-за нарушения конгруэнтности суставных поверхностей и изменения биомеханики движений.

• Постоперационный — формируется после оперативных вмешательств на органах грудной клетки или позвоночнике (торакотомии, резекции ребер, корригирующих операциях при сколиозе и кифозе), когда нарушается целостность реберного каркаса и изменяется биомеханика грудной клетки.

• Вертеброгенный — развивается на фоне заболеваний позвоночника: остеохондроза грудного отдела, сколиотической деформации, патологического кифоза, болезни Бехтерева (анкилозирующего спондилоартрита), спондилоартроза. При этих состояниях нарушается нормальное взаиморасположение позвонков, изменяется нагрузка на реберно-позвоночные сочленения, что приводит к их ускоренному изнашиванию.

• Метаболический — возникает на фоне нарушений обмена веществ: сахарного диабета (нарушение микроциркуляции и накопление конечных продуктов гликирования в хряще), подагры (отложение кристаллов мочевой кислоты в суставных структурах), остеопороза (микротравматизация субхондральной кости), гипотиреоза (нарушение синтеза компонентов хрящевого матрикса), гиперпаратиреоза.

• Постинфекционный — развивается после перенесенных инфекционных артритов (реберный артрит при туберкулезе, бруцеллезе, неспецифической инфекции) или на фоне хронических инфекционно-воспалительных процессов.

• Диспластический — возникает при врожденных аномалиях развития костно-хрящевых структур: добавочные ребра, сращение позвонков (врожденный блок), аномалии развития ребер, дисплазия соединительной ткани.

По локализации поражения

• Односторонний реберный артроз — поражаются суставы ребер с одной стороны грудной клетки (правой или левой). Чаще встречается при посттравматическом и вертеброгенном артрозе при сколиотической деформации.

• Двусторонний реберный артроз — поражаются суставы с обеих сторон грудной клетки. Более характерен для первичного и метаболического артроза, а также для болезни Бехтерева.

• Локальный (моносуставной) — поражение одного реберно-позвоночного сочленения. Часто имеет посттравматическое происхождение.

• Полисегментарный — поражение нескольких реберно-позвоночных сочленений на разных уровнях грудного отдела позвоночника. Является наиболее распространенным вариантом, особенно при первичном артрозе.

По стадии заболевания (рентгенологическая классификация)

В основе стадирования реберного артроза лежат рентгенологические признаки дегенеративных изменений в суставах:

I стадия (начальная) — рентгенологически определяется незначительное сужение суставной щели (менее 25% от нормы), начальные признаки субхондрального склероза. Клинически: периодические боли в грудной клетке после длительного пребывания в неудобной позе, физической нагрузки, переохлаждения; боль быстро проходит после отдыха.

II стадия (развернутая) — сужение суставной щели на 50-70%, появление единичных остеофитов (костных разрастаний) по краям суставных поверхностей, умеренный субхондральный склероз. Клинически: боли становятся более интенсивными и длительными, возникают при движениях (поворотах, наклонах, глубоком дыхании), появляется утренняя скованность в грудном отделе позвоночника продолжительностью 15-30 минут.

III стадия (запущенная) — значительное сужение суставной щели (более 70% от нормы), множественные остеофиты, деформация суставных поверхностей, субхондральные кисты. Клинически: постоянные боли в грудной клетке, ограничение подвижности грудного отдела позвоночника, уменьшение экскурсии (подвижности) грудной клетки при дыхании, нарушение дыхательной функции.

IV стадия (терминальная) — полное исчезновение суставной щели, массивные остеофиты, формирование костных анкилозов (неподвижности сустава), выраженная деформация суставных поверхностей. Клинически: боли постоянные, могут быть как в покое, так и при движении; значительно нарушена дыхательная функция (поверхностное дыхание, одышка); качество жизни пациента существенно снижено.

По характеру клинического течения

• Медленно прогрессирующий — наиболее частый вариант течения, характерный для первичного артроза. Дегенеративные изменения нарастают постепенно, в течение многих лет (10-15 лет и более). Клинические проявления долгое время остаются умеренными.

• Быстро прогрессирующий — встречается при вторичном артрозе (посттравматическом, на фоне эндокринных и метаболических нарушений, аутоиммунных заболеваний). Разрушение хряща происходит в течение 2-3 лет от начала заболевания с быстрым нарастанием симптомов и ограничением функции.

• С частыми обострениями (рецидивирующий) — характеризуется периодическими эпизодами реактивного синовита (воспаления сустава), которые сопровождаются усилением боли, отеком в области пораженных суставов, ограничением подвижности. Обострения могут провоцироваться переохлаждением, физической нагрузкой, стрессом.

Причины развития реберного артроза

Развитие реберного артроза представляет собой сложный многофакторный процесс, в котором переплетаются наследственные особенности организма, биомеханические нарушения и метаболические расстройства. Понимание этиопатогенеза заболевания необходимо для выбора правильной лечебной тактики и разработки мер профилактики прогрессирования.

Возрастные инволютивные изменения являются одним из ключевых факторов риска. С возрастом в хрящевой ткани происходят естественные процессы старения: снижается содержание воды (с 80% в молодом возрасте до 60-70% в пожилом), уменьшается синтез протеогликанов и коллагена II типа, снижается активность хондроцитов, замедляются репаративные процессы. Хрящ становится более хрупким, менее устойчивым к механическим нагрузкам, что делает его уязвимым к повреждающим воздействиям. Пик заболеваемости реберным артрозом приходится на возраст старше 50-60 лет.

Травмы грудной клетки и позвоночника занимают ведущее место среди причин вторичного реберного артроза. Переломы ребер (особенно множественные и внутрисуставные), вывихи в реберно-позвоночных суставах, ушибы грудной клетки с повреждением связочного аппарата приводят к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, изменению биомеханики движений ребер, формированию рубцовых изменений в периартикулярных тканях. Посттравматический реберный артроз может развиться как в ближайшие месяцы после травмы (при тяжелых повреждениях), так и в отдаленном периоде (через 2-5 лет). Особенно высок риск развития артроза при сочетании переломов ребер с повреждением позвоночника.

Заболевания позвоночника существенно повышают риск развития реберного артроза, поскольку изменяют биомеханику всей грудной клетки. Сколиотическая деформация грудного отдела позвоночника (идиопатическая, диспластическая, посттравматическая) приводит к асимметричной нагрузке на реберно-позвоночные суставы: с вогнутой стороны деформации нагрузка повышена, с выпуклой — снижена. Патологический кифоз (старческий, посттравматический, на фоне болезни Шейермана-Мау) изменяет угол наклона ребер и характер движений в реберных суставах. Остеохондроз грудного отдела с формированием грыж дисков и нестабильностью позвоночного сегмента, спондилоартроз, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) также создают условия для неравномерного распределения нагрузки на реберно-позвоночные сочленения.

Метаболические и эндокринные нарушения оказывают прямое негативное воздействие на состояние хрящевой ткани и могут служить пусковым механизмом развития артроза:

• Сахарный диабет — приводит к нарушению микроциркуляции в субхондральной кости и синовиальной оболочке, накоплению конечных продуктов гликирования в хрящевой ткани, снижению репаративных способностей хондроцитов. У пациентов с диабетом артроз развивается в более молодом возрасте и прогрессирует быстрее.

• Подагра — гиперурикемия и отложение кристаллов мочевой кислоты в суставных структурах вызывают хроническое воспаление, которое ускоряет дегенеративные изменения хряща. Реберно-позвоночные суставы могут поражаться как при первичной, так и при вторичной подагре.

• Остеопороз — снижение минеральной плотности костной ткани приводит к микротравматизации субхондральной кости, нарушению ее опорной функции, что ускоряет изнашивание хряща. Остеопороз часто сопутствует реберному артрозу у женщин в постменопаузе.

• Гипотиреоз — дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению синтеза протеогликанов и коллагена в хрящевой ткани, замедлению обменных процессов в хондроцитах.

• Ожирение — избыточная масса тела создает повышенную нагрузку на все структуры опорно-двигательного аппарата. Хотя реберно-позвоночные суставы не являются опорными, ожирение способствует системному воспалению (адипокины оказывают провоспалительное действие) и метаболическим нарушениям, ускоряющим артроз.

Профессиональные факторы — длительная асимметричная или монотонная нагрузка на грудную клетку и позвоночник может способствовать преждевременному изнашиванию реберных суставов. К группам риска относятся музыканты (скрипачи, виолончелисты), стоматологи и хирурги (длительное пребывание в вынужденной позе с наклоном), грузчики и строители (систематические подъемы тяжестей), спортсмены (гребля, борьба, гимнастика, тяжелая атлетика), водители большегрузного транспорта (длительная вибрация).

Врожденные аномалии развития — добавочные ребра (шейные, поясничные), сращение позвонков (врожденный блок), аномалии развития ребер (гипоплазия, раздвоение), дисплазия соединительной ткани (гипермобильность суставов, слабость связочного аппарата) создают анатомические предпосылки для развития артроза в раннем возрасте.

Аутоиммунные и системные воспалительные заболевания — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит могут вовлекать реберно-позвоночные суставы в патологический процесс. Хроническое воспаление синовиальной оболочки (синовит) приводит к изменению состава синовиальной жидкости и вторичному разрушению хряща.

Симптомы реберного артроза

Клиническая картина реберного артроза имеет определенные особенности, которые необходимо учитывать при диагностике. Симптомы могут варьироваться в зависимости от стадии заболевания, локализации поражения (уровень пораженных суставов, односторонний или двусторонний процесс), наличия сопутствующей патологии и индивидуальных особенностей пациента.

Боль является ведущим симптомом, заставляющим пациента обратиться за медицинской помощью. Характеристики боли при реберном артрозе:

• Локализация — боль локализуется в грудной клетке, чаще с одной стороны (при одностороннем поражении) или по обеим сторонам от позвоночника (при двустороннем). При поражении верхних ребер (I-III) боль может иррадиировать в плечо, лопатку, руку, имитируя патологию плечевого сустава или шейный остеохондроз. При поражении средних и нижних ребер боль может иррадиировать в эпигастральную область, имитируя заболевания желудка.

• Иррадиация — боль распространяется по ходу межреберных промежутков, может отдавать в лопатку, плечо, руку, грудную стенку, иногда в эпигастральную область. Характер иррадиации может имитировать стенокардию (при поражении левых реберных суставов) или заболевания желчевыводящих путей (при поражении правых реберных суставов).

• Усиление боли — боль усиливается при движениях: поворотах и наклонах туловища, глубоком вдохе, кашле, чихании, смехе. Также боль усиливается при длительном пребывании в неудобной позе (сидя с наклоном, лежа на боку), при физической нагрузке, переохлаждении.

• Характер боли — на начальных стадиях боль носит ноющий, тупой характер, возникает периодически, после нагрузки и проходит после отдыха. По мере прогрессирования заболевания боль становится более интенсивной, может приобретать острый, стреляющий характер (при ущемлении остеофитами межреберных нервов), появляется в покое и в ночное время, нарушая сон.

Скованность в грудном отделе позвоночника — характерный симптом, особенно для II-III стадий заболевания. Пациенты отмечают, что по утрам или после длительного периода покоя (сидения, лежания) появляется чувство тугоподвижности, скованности в грудной клетке. Для того чтобы «расходиться», восстановить нормальную подвижность, требуется 15-30 минут. Скованность связана с тем, что за ночь в суставах уменьшается количество синовиальной жидкости, и для восстановления нормальной смазки и эластичности тканей требуется время.

Ограничение подвижности грудной клетки — по мере прогрессирования заболевания уменьшается амплитуда движений в реберно-позвоночных суставах. Это клинически проявляется:

• затруднением глубокого вдоха (пациент дышит поверхностно, щадя грудную клетку);

• уменьшением экскурсии грудной клетки (разницы между окружностью грудной клетки на вдохе и выдохе) — в норме экскурсия составляет 5-8 см, при выраженном реберном артрозе может снижаться до 2-3 см;

• невозможностью выполнять полные повороты и наклоны туловища;

• затруднением при попытке отвести плечи назад (разогнуть грудной отдел позвоночника).

Хруст и щелчки (крепитация) при движениях в пораженных суставах — возникает из-за трения неровных, потерявших гладкость суставных поверхностей друг о друга, а также из-за движений остеофитов относительно окружающих тканей. Хруст может сопровождаться болезненными ощущениями, особенно при попытке выполнить движение в полном объеме.

Локальная болезненность при пальпации — при надавливании в проекции реберно-позвоночных суставов (точки, расположенные на 1,5-2 см кнаружи от остистых отростков позвонков на уровне соответствующего ребра) определяется резкая болезненность. Этот симптом имеет важное диагностическое значение, позволяя отличить реберный артроз от других заболеваний грудной клетки. Болезненность может определяться на одном или нескольких уровнях в зависимости от распространенности процесса.

Отек и локальное повышение температуры — при развитии реактивного синовита (обострении артроза) в области пораженных суставов может появляться припухлость мягких тканей, кожа над суставами становится гиперемированной (покрасневшей) и теплой на ощупь. Эти признаки указывают на активное воспаление в суставе.

Нарушение дыхательной функции — при длительном течении реберного артроза, особенно при полисегментарном поражении и развитии III-IV стадий, формируется стойкое ограничение подвижности грудной клетки. Это приводит к рестриктивному типу дыхательной недостаточности: снижается жизненная емкость легких, дыхание становится поверхностным, учащенным. Пациенты отмечают одышку при физической нагрузке, чувство нехватки воздуха, быструю утомляемость.

Симптомы компрессии межреберных нервов — при разрастании остеофитов, отеке тканей или подвывихе в суставе может происходить сдавление межреберных нервов, выходящих из спинномозговых отверстий. Это проявляется:

• жгучими, стреляющими болями по ходу межреберья (межреберная невралгия);

• онемением, парестезиями (покалыванием, чувством «ползания мурашек») в грудной стенке;

• гиперестезией (повышенной чувствительностью) или гипестезией (снижением чувствительности) кожи в зоне иннервации пораженного нерва;

• усилением боли при надавливании на паравертебральные точки и по ходу межреберья.

Диагностика реберного артроза

Диагностика реберного артроза представляет определенные сложности, поскольку заболевание нередко маскируется под другие патологии, а его симптомы могут имитировать заболевания сердца, легких, желудочно-кишечного тракта. Диагностический процесс должен быть комплексным и включать тщательный клинический осмотр, инструментальные методы визуализации и, при необходимости, лабораторные исследования.

Клинический осмотр

Врач-ортопед, травматолог или вертебролог начинает прием со сбора анамнеза: выясняет характер жалоб, время их появления, связь боли с движениями и дыханием, наличие травм грудной клетки и позвоночника в прошлом, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, подагру, остеопороз, заболевания позвоночника), профессиональные вредности, наследственную предрасположенность.

При физикальном осмотре оцениваются:

• форма грудной клетки, наличие деформаций (кифоз, сколиоз, воронкообразная или килевидная деформация);

• объем активных и пассивных движений в грудном отделе позвоночника (наклоны вперед, назад, в стороны, повороты);

• экскурсия грудной клетки (разница между окружностью на вдохе и выдохе на уровне IV-V ребер);

• наличие локальной болезненности при пальпации паравертебральных точек в проекции реберно-позвоночных суставов (на 1,5-2 см кнаружи от остистых отростков);

• болезненность при перкуссии (постукивании) по остистым отросткам позвонков и по ходу ребер;

• характер дыхания (поверхностный, глубокий, участие вспомогательной мускулатуры);

• наличие отека, гиперемии, локального повышения температуры в области пораженных суставов.

Инструментальная диагностика

Рентгенография является основным и наиболее доступным методом диагностики реберного артроза. Снимки выполняются в прямой (передне-задней) и боковой проекциях, а также в косых проекциях (под углом 30-45 градусов) для лучшей визуализации реберно-позвоночных суставов, которые в прямой проекции частично перекрываются тенью позвоночника. Рентгенологическая картина реберного артроза включает:

• сужение суставной щели реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов — наиболее ранний и специфический признак;

• субхондральный склероз — уплотнение костной ткани под хрящом, свидетельствующее о повышенной нагрузке на субхондральную кость;

• остеофиты — костные разрастания по краям суставных поверхностей, которые могут иметь различную величину и форму;

• деформацию суставных поверхностей — изменение контура головки ребра и суставной поверхности позвонка;

• субхондральные кисты — кистовидные просветления в субхондральной кости, характерные для III-IV стадий;

• подвывихи и вывихи в реберно-позвоночных суставах при выраженной деформации.

Рентгенография позволяет определить стадию заболевания (по степени сужения суставной щели и выраженности остеофитоза), оценить распространенность процесса (количество пораженных суставов, одностороннее или двустороннее поражение), выявить сопутствующие изменения позвоночника (сколиоз, кифоз, остеохондроз).

Компьютерная томография (КТ) грудного отдела позвоночника и ребер является более информативным методом, чем рентгенография, особенно для оценки костных структур. КТ позволяет:

• детально визуализировать костные структуры ребер, позвонков и суставных поверхностей с высокой разрешающей способностью;

• оценить состояние суставных щелей с точностью до долей миллиметра;

• выявить мелкие остеофиты и другие костные изменения на ранних стадиях, не определяемые при рентгенографии;

• обнаружить подвывихи и вывихи в реберно-позвоночных суставах;

• оценить состояние межпозвонковых дисков, фасеточных суставов и позвоночного канала;

• выполнить трехмерную реконструкцию для планирования внутрисуставных инъекций;

• исключить другие причины болей в грудной клетке (переломы, опухоли, метастазы).

КТ особенно ценна при планировании внутрисуставных инъекций, так как позволяет точно определить положение суставной щели и безопасную траекторию введения иглы.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее информативным методом для оценки мягкотканных структур и ранних изменений суставного хряща. МРТ позволяет:

• визуализировать суставной хрящ (оценка его толщины, структуры, целостности, наличия дефектов и эрозий) — это особенно важно на ранних стадиях, когда рентгенологические изменения еще отсутствуют;

• выявить отек костного мозга (костный контузионный синдром) — ранний признак перегрузки сустава и активного дегенеративного процесса;

• оценить состояние синовиальной оболочки (наличие синовита, утолщения, выпота);

• визуализировать связочный аппарат реберно-позвоночных суставов;

• выявить компрессию межреберных нервов и спинного мозга (грыжи дисков, стеноз позвоночного канала);

• дифференцировать артроз от других заболеваний (опухоли, инфекционные процессы).

МРТ является методом выбора для диагностики реберного артроза на ранних стадиях, когда рентгенологические изменения еще отсутствуют или минимальны.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования не являются специфическими для артроза, но необходимы для исключения других заболеваний суставов (ревматоидного артрита, подагры, инфекционного артрита) и выявления причин вторичного артроза. Проводится:

• клинический анализ крови — оцениваются признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ). При неосложненном артрозе эти показатели обычно находятся в пределах нормы. Их повышение свидетельствует о реактивном синовите или сопутствующем воспалительном заболевании.

• биохимический анализ крови — мочевая кислота (для исключения подагры), глюкоза (для исключения сахарного диабета), кальций, фосфор, щелочная фосфатаза (для оценки состояния костного метаболизма), общий белок и белковые фракции, креатинин.

• ревматологические тесты — ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела (ANA), С-реактивный белок (СРБ), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) для исключения ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний.

• определение уровня витамина D — дефицит витамина D способствует прогрессированию артроза, снижению минеральной плотности костной ткани.

Дифференциальная диагностика

Реберный артроз необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, имеющих сходную клиническую картину:

Лечение реберного артроза

Лечение реберного артроза должно быть комплексным, длительным и строго индивидуализированным с учетом стадии заболевания, локализации и распространенности поражения, наличия сопутствующей патологии и индивидуальных особенностей пациента. Основные цели терапии включают купирование болевого синдрома, уменьшение воспалительных явлений, замедление прогрессирования дегенеративных изменений, восстановление подвижности грудной клетки, улучшение дыхательной функции и качества жизни пациента.

Медикаментозная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) используются для купирования боли и воспаления при реберном артрозе. Могут применяться как системные формы (таблетированные, капсулированные, инъекционные). Выбор конкретного препарата, его дозы, пути введения и длительности приема определяется врачом с учетом индивидуальных особенностей пациента, наличия противопоказаний (язвенная болезнь желудка, нарушения свертываемости крови, тяжелая патология почек и печени) и риска побочных эффектов. При выраженном болевом синдроме возможно кратковременное (5-10 дней) назначение НПВП. Важно помнить, что НПВП устраняют симптомы, но не влияют на прогрессирование заболевания.